BPJS Kesehatan Sosialisasikan Pencegahan Fraud Dalam Opltimalisasi Pelayanan Kesehatan di FKRTL

SURABAYA (kabarsurabaya.com) – Tantangan pelaksanaan program JKN-KIS saat ini adalah defisit Dana Jaminan Sosial (DJS). Dan kondisi ini diperparah dengan potensi adanya fenomena kontroversial yang terkait dengan governance, yaitu Fraud. Fraud mengancam efisiensi sistem kesehatan dan dapat merusak moral sumber daya manusia kesehatan, sistem kesehatan yang boros, menghamburkan berbagai sumber daya yang langka, dan yang sangat penting dapat merusak kinerja SDM kesehatan.

Riset ICW tahun 2017 menemukan ada 49 kecurangan terkait dengan Jaminan Kesehatan di 15 Provinsi. Bahkan KPK menemukan adanya potensi klaim fiktif sebanyak 175 ribu klaim dari rumah sakit dengan nilai kerugian berkisar Rp 400 milyar selama tahun 2015 dan mengalami peningkatan menjadi 1 juta klaim fiktif pada tahun 2016 dengan potensi kerugian senilai Rp 1,9 triliun.

Haruddin, S.ST, M.Kes, QRMA dari Inspektoral Jenderal Kementrian Kesehatan RI mengatakan, resiko fraud sistem pengelolaan dana kapitasi di FKTP masih sering terjadi karena beberapa factor, diantaranya; lemahnya sistem pengelolaan dana kapitasi JKN, lemahnya pengendalian intern, tidak normalnya pengelolaan dana kapitasi JKN dan tekanan dari lingkungan kerja.

Haruddin, S.ST, M.Kes, QRMA dari Inspektoral Jenderal Kementrian Kesehatan RI, saat memberikan penjelasan di acara Pertemuan Identifikasi Fraud dan Abuse Bersama Tim Kendali Mutu Kendali Biaya Faskes BPJS Kesehatan di Surabaya

Moral hazard dan fraud masih terjadi dan berpotensi terus terjadi dengan lingkungan kebijakan yang ada saat ini. Dan hasil temuan menunjukkan bahwa penyebabnya adalah keinginan untuk meningkatkan profit/ keuntungan dan nilai keekonomian dari INA-CBGs dan dana kapitasi dalam skema Jaminan Kesehatan,” terangnya dalam acara “Pertemuan Identifikasi Fraud dan Abuse Bersama Tim Kendali Mutu Kendali Biaya Faskes BPJS Kesehatan” di Surabaya.

Dalam kegiatan yang didukung BPJS Kesehatan Kantor Cabang Surabaya, Gresik dan Bojonegoro ini, Haruddin juga menjelaskan bahwa pelaku fraud dalam Jaminan Kesehatan bisa dilakukan peserta JKN-KIS, pemberi kerja, BPJS Kesehatan, tenaga medis profesional, tenaga kesehatan lainnya, penyedia obat dan alat kesehatan, dan pemangku kepentingan lainnya.

“Artinya siapapun bisa melakukannya, selama memang peluang itu masih terbuka. Karena itu perlu dilakukan penyempurnaan system yang mampu memperkecil peluang terjadinya fraud,” jelas Haruddin.

Menyitir hasil penelitian Mardani dan Shahriari, Haruddin menjelaskan bahwa fraud dalam pelayanan kesehatan sering terjadi karena beberapa hal, seperti; tenaga medis bergaji rendah, adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan, penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai, kekurangan pasokan peralatan medis, inefisiensi dalam sistem, kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan.

Sementara tindakan kecurangan yang dilakukan FKRTL, tercatat diantaranya; memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan, Cloning, Phantom billing, Inflated bills, pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan, Services unbundling or fragmentation, Self-referals, Repeat billing, Prolonged length of stay, Manipulation of room charge, menagihkan tindakan yang tidak dilakukan, melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis, Readmisi, menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan, memalsukan SIP Nakes dan Surat Izin Operasional Faskes

“Karena itu, perlu dilakukan pengembangan budaya anti fraud serta memaksimalkan tugas tim pencegahan dan penanganan fraud,” tambah Haruddin.

Pengembangan budaya anti fraud sendiri bisa dilakukan dengan :

  • Menandatangani dan melaksanakan pakta integritas untuk seluruh pegawai FKRTL termasuk unsur pimpinan FKRTL
  • Menetapkan dan mengimplementasikan kode etik profesi dan standar perilaku pegawai FKRTL.
  • Melaksanakan edukasi budaya anti Kecurangan (fraud) kepada seluruh pegawai FKRTL dan Peserta di FKRTL
  • Serta Sosialisasi kegiatan pencegahan Kecurangan (fraud) di FKRTL.

Sementara maksimalisasi tugas tim pencegahan dan penanganan fraud, diantaranya dengan :

  • Melakukan deteksi dini Kecurangan (fraud) berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL dan meneruskan dugaan Kecurangan (fraud) kepada pengawas internal
  • Melaksanakan sosialisasi kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya
  • Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik
  • Serta meningkatkan kemampuan kader, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim (men)

Leave a Reply